Behandlungsmethoden
Das Geheimnis, warum Kieferorthopädie überhaupt möglich ist, besteht darin, daß die Zähne sich unter der Einwirkung kontintinuierlicher Kräfte bestimmter Größe und Richtung durch die Kieferknochen bewegen lassen. Als Kraftquellen dienen hierbei Federn, Kunststoffsegmente an herausnehmbaren Geräten, die mit kleinen Schrauben langsam vorbewegt werden, durchlaufende Drähte bei den festsitzenden Spangen und elastische Gummihilfsteile, wie Gummiringe, Gummiketten, Gummikeile u.ä. Eine bestimmte Sorte von Spangen, die sogenannten "funktionskieferorthopädischen Geräte", nutzen die Kräfte aus, die die Kaumuskulatur bei Verlagerung des Unterkiefers ausübt; diese Kräfte können auch zur Beeinflussung des Kieferwachstums genutzt werden.
Mit den genannten Methoden können Zahnbewegungen von ca. 1 mm in vier Wochen ausgeführt werden. Diese Geschwindigkeit ist von der Natur vorgegeben und begrenzt das Tempo der Gebißregulierung. Dies ist mit ein Grund dafür, daß kieferorthopädische Behandlungen relativ lange dauern können.
In der unten stehenden Tabelle werden beispielhaft einige charakteristische Fehlstellungen und die dafür verwendeten Zahnspangen gezeigt:
Anfangsbefund Frontaler Kreuzbiß
Anfangsbefund
Frontaler Kreuzbiß
Verwendete Zahnspange
"Aktive Platte"
Ergebnis
Anfangsbefund Distalbiß
Anfangsbefund
Distalbiß
Verwendete Zahnspange
"Headgear-Aktivator"
Ergebnis
Anfangsbefund Starke Dreh- und Kippstände
Anfangsbefund
Starke Dreh- und Kippstände
Verwendete Zahnspange
"Feste Zahnspange"
Ergebnis
Der erste Fall ist ein typisches Anwendungsbeispiel für eine herausnehmbare Spange im frühen Wechselgebiß, und zwar eine sogenannte "aktive Platte", hier mit einer Einzelzahnschraube als "Motor". Herausnehmbare Spangen dieser Art bestehen aus einer Kunststoffbasis, diversen Halteelementen und aktiven Elementen wie Federn oder Schrauben.
Der zweite Fall ist ein Beispiel für die Verwendung eines sogenannten funktionskieferorthopädischen Gerätes, in diesem Fall kombiniert mit einem Außenbogen; in dieser Form wird es bei stark vorstehenden oberen Scheidezähnen ("Distalbiß") angewendet. Der Unterkiefer wird vorverlagert und das Vorwachsen des Oberkiefers wird gleichzeitig gebremst, was das Gerät besonders wirksam macht. Zwischen Anfangs- und Endbefund liegt ein gutes Jahr, in denen das eben beschriebene Gerät intensiv getragen wurde. Nach der erfolgreichen Bißumstellung ist der Unterkiefer nicht mehr zurückstauchbar.
Der Bionator nach Prof. Balters kommt ohne Außenbogen aus und ist durch seine skelettierte Konstruktion besonders angenehm zu tragen. Er hat im Rahmen eines sogenannten ganzheitlichen Therapieansatzes eine besondere Bedeutung erlangt.
Eine wesentliche Eigenschaft funktionskieferorthopädischer Geräte im strengen Sinne besteht darin, daß sie lediglich körpereigene, von den Muskeln ausgelöste Kräfte mobilisieren und keine von außen einwirkenden Kräfte auf Zähne oder Weichgewebe ausüben (der Bionator als "loses Turngerät im Mund"). Durch die so erzielte Bißumstellung soll die gesamte Körperhaltung verbessert und eine Normalisierung von Mundraum, Bewegungsapparat und Psyche bewirkt werden. Siehe hierzu auch Fallbeispiel 1.
Das dritte Beispiel schließlich illustriert die Verwendung einer festsitzenden Spange; sie besteht aus Metallringen (= Bänder) für die Backenzähne, geklebten Teilchen (=Brackets) auf den vorderen Zähnen, und einem Drahtbogen, der in den Schlitzen der Brackets mit kleinen Gummiringen oder verzwirbeltem Draht (=Ligaturen) festgehalten wird. Häufig ist es der Draht selbst, der aufgrund seiner Elastizität die Zähne bewegt; er kann aber auch lediglich als Führungsschiene dienen; dann sind es Gummielemente oder Federn, die die Zähne bewegen. Die besondere Stärke der festsitzenden Spangen besteht darin, daß sie eine sehr gute dreidimensionale Kontrolle über die Stellung des einzelnen Zahns innerhalb des Zahnbogens ermöglichen. Da sie ununterbrochen wirken, sind sie besonders effektiv und schnell. Ein großer Nachteil sind die Erschwernisse beim Zähneputzen, die dieser Spangentyp zwangsläufig mit sich bringt.
Die nebenstehende Schemazeichung verdeutlicht, wie ein elastischer Draht als Kraftquelle wirksam wird; die unregelmäßig stehenden Zähne richten sich, wenn der Draht in die Bracketschlitze eingebunden wird, nach dem Draht aus, weil dieser seine ursprüngliche Idealbogenform wieder annehmen will. So wird die Zahnstellung harmonisiert.
In den letzten Jahren findet zunehmend die Verwendung "unsichtbarer", innen ("lingual") auf den Zahnoberflächen angebrachter fester Zahnspangen, die sogenannte "Lingualtechnik", Verbreitung. In ästhetischer Hinsicht sind sie natürlich unschlagbar und sind dafür auch insbesondere für erwachsene Patienten, die schon im Berufsleben stehen, von Interesse. Für den Patienten ist die Eingewöhnungsphase länger als bei einer sichtbaren festen Spange (bis zu 2 Wochen), und für den Behandler ist die Technik aufwendiger durch die insgesamt anspruchsvollere Behandlungsführung.
In einem aufwendigen Laborprozeß werden die von uns bevorzugt verwendete Lingualapparaturen ("Incognito", vertrieben von 3M-Unitek, (s. Abb.) sowie "WIN" von DW lingual systems) zunächst am Computer geplant, dabei auf ein optimales Behandlungsergebnis hin programmiert und schließlich für jeden Patienten individuell hergestellt.
Lingualspange im klinischen Einsatz
Lingualspange im Alltag
Fallbeispiel 5 und Fallbeispiel 6, sowie die Animation auf der Startseite illustrieren vollständige Behandlungsverläufe bei Patienten, die bei uns mit einer vollständig individualisierten Lingualapparatur behandelt wurden. Letztlich lassen sich alle kieferorthopädischen Probleme - mit den oben genannten Einschränkungen - die mit einer konventionellen festsitzenden Spange lösbar sind, auch mit einer Lingualspange lösen. Für leichte bis mittelschwere Fehlstellungen verwenden wir statt der gezeigten vollständig individuell hergestellten Apparaturen auch ein konfektioniertes System ("2D-Lingualapparatur") mit einem deutlich einfacheren und dadurch auch kostengünstigeren Laborprozeß. Für schwierige Wurzelbewegungen ist es nicht gedacht, daher "2D" statt "3D"). Wir kombinieren häufig diese Apparatur im Oberkiefer mit einer konventionellen festsitzenden Zahnspange im Unterkiefer. Die optische Verbesserung des Erscheinungsbildes ist dadurch bereits erheblich, die Mehrkosten für den zusätzlichen Aufwand halten sich aber noch in einem überschaubaren Rahmen.
2D-Lingualapparatur
Illustriert wird ein entsprechender Behandlungsverlauf in den Fallbeispielen 11 und 13, im Fallbeispiel 11 gleich in doppelter Ausführung.
Eine weitere interessante Möglichkeit, mit quasi unsichtbaren Zahnspangen Zahnbewegungen auszuführen, besteht in der Verwendung eines Satzes dünner, durchsichtiger elastischer Tiefziehschienen, sogenannter "Alignerschienen", die auf eine idealisierte Zahnstellung hin programmiert sind. Eine solche Schiene hat einen vergleichsweise hohen Tragekomfort und ist tatsächlich nahezu unsichtbar. Der Indikationsbereich ist allerdings begrenzt, und als herausnehmbare Zahnspange ist sie natürlich stark kooperationsabhängig.
Einen eindrucksvollen Erfahrungsbericht einer Patientin, die sich mit dem Clear Aligner System behandeln ließ, bietet der folgende Film:
Kombinationsbehandlungen, z.B. im Oberkiefer eine Aligner-Schiene, im Unterkiefer eine festsitzende Spange, ggf. auch lingual, sind selbstverständlich möglich (Fallbeispiel 4).
Abbildung: "Invisalign"
Bei der Auswahl einer bestimmten Spangenart muß eine Reihe von Aspekten bedacht werden:
- Die Art der Zahn- und Kieferstellung
- Das Entwicklungsstadium des Gebisses des Patienten
- Das Ausmaß noch stattfindenden Kieferwachstums
- Die zu erwartende Motivation des Patienten
ad 1.: Jeder Spangentyp hat seine besonderen Stärken und Schwächen; während sich herausnehmbare Spangen gut zur Platzbeschaffung oder Korrektur der Bißlage im Wechselgebiß eignen, ermöglichen festsitzende Spangen wie oben dargelegt eine besonders gute Kontrolle über die Stellung des einzelnen Zahnes im Zahnbogen.
ad 2.: Eine festsitzende, sogenannte "Multibracketapparatur" sollte möglichst erst zum Einsatz kommen, wenn die meisten bleibenden Zähne schon durchgebrochen sind, damit die Spange nicht zahnwechselbedingt unnötig lange im Mund bleiben muß. Bestimmte Platzquellen lassen sich hingegen nur im Wechselgebiß ausnutzen; es kommt also darauf an, zum richtigen Zeitpunkt steuernd einzugreifen.
ad 3.: Bestimmte Therapieziele (z.B. Bißumstellung mittels funktionskieforthopädischer Geräte) lassen sich nur erreichen, wenn noch ein ausreichendes Ausmaß an Restwachstum zu erwarten ist. Bei "er-wachsenen" Patienten müssen hingegen oft durch reine Zahnverschiebungen Bißlageabweichungen ausgeglichen werden (vgl. Fallbeispiel 1).
ad 4.: Es kommt vor, daß der kieferorthopädische Befund und das Stadium der Gebißentwicklung durchaus für die Verwendung bestimmter abnehmbarer Zahnspangen sprechen. Wenn der Patient allerdings nicht ausreichend motivierbar ist, diese anweisungsgemäß zu tragen, werden sie dennoch nicht zum Erfolg führen können. Dies kann bedeuten, daß mehr mitarbeitsunabhängige, technisch aufwendigere, festsitzende Geräte zum Einsatz kommen müssen.
Dies ist eine sehr heikle Frage, die man aber leider mit "ja" beantworten muß. Im Laufe der vergangenen hundert Jahre hat die Einstellung der Fachwelt dazu stark geschwankt, von einem absoluten Extraktionsverbot bis zu Extraktionsraten von bis zu 80% bei einzelnen Behandlern. Heute bewegt man sich irgendwo in der Mitte mit stärkerer Tendenz zur Nicht-Extraktion. Die zentrale Frage, die man sich im Vorfeld einer Extraktraktionsentscheidung stellen muß, ist die nach der Stabilität des zu erzielenden Ergebnisses. Sehr häufig ist es fehlender Platz im Kiefer, der die Entfernung bleibender Zähne zu einer möglichen Behandlungsvariante werden läßt. Im Einzelfall muß man sich fragen, ob die Platzquellen, die ohne Zahnentfernungen in Frage kommen, ausreichen, um den bestehenden Engstand aufzulösen. Diese Platzquellen sind:
- Zurückschieben der Backenzähne (dies ist im Unterkiefer nur sehr begrenzt möglich wegen des aufsteigenden Unterkieferasts)
- Aufdehnen des Zahnbogens/Vorkippen der Schneidezähne (darf nicht übertrieben werden, weil sonst Lippen- und Wangendruck gegenüber dem Zungendruck überhand nehmen und nach Entfernung der Spangen sich die Zähne leicht wieder übereinander schieben
- Leichte Verschmälerung der Zähne; hierzu wird, im Schmelzmantel bleibend, etwas Zahnhartsubstanz in der Kontaktzone zum Nachbarzahn abgetragen (ca. 0,25 mm pro Kontaktpunkt).
Ergibt die Auswertung, daß diese Platzquellen nicht ausreichen, wird die Extraktionsentscheidung fallen müssen. Die Fallbeispiel 1 und Fallbeispiel 5 illustrieren den Verlauf einer kieferorthopädischen Extraktionsbehandlung.